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Scientific Kalender November 2021

Wie hoch würden Sie die Letalität bei Patienten mit systemischer Candidiasis schätzen?

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Wissenschaftliche Hintergrundinformationen

Immunsupprimierte und geschwächte Patienten, wie sich einer Chemotherapie unterziehende Krebspatienten, sind häufig von Krankenhausinfektionen bedroht. Häufig werden diese sogenannten nosokomialen Infektionen von Pilzen, insbesondere Candida albicans oder anderen Candida-Subspezies, verursacht [1].

In der Regel besiedelt Candida spp., ein zur Hefe-Familie gehörender Pilz, die Haut und Schleimhäute gesunder Menschen ohne sie schädigen. Im Gegensatz dazu kann Candida spp. in immunsupprimierten Patienten überwachsen und in den Blutstrom eindringen, was zu schweren invasiven Infektionen führt. Werden diese Patienten nicht zeitnah behandelt, kann sich aus solch einer Infektion eine Sepsis entwickeln. Zudem bilden Hefen häufig Biofilme auf Kathetern oder anderen intravenösen Eintrittspunkten, worüber die Mikroorganismen in den Blutstrom des Wirts eindringen können. Interessanterweise ist eine von Pilzen verursachte Sepsis mit einer höheren Letalität (bis zu 50 %) assoziiert als eine bakterielle Sepsis [1,2] und gilt daher als eine schwere und mit hohen Kosten verbundene Belastung des Gesundheitswesens.

Es wurde berichtet, dass Neutrophile bei Patienten mit einer Pilzsepsis eine ambivalente Funktion haben [2]. Sie organisieren die angeborene Immunität, die bei der Bekämpfung eindringender Pathogene hilft. Gleichwohl ist ihre ausgeprägte Fähigkeit zur Aktivierung des Immunsystems ein wichtiger Auslöser für die Entwicklung hin zu einer Sepsis und einem septischen Schock. Neutrophile exprimieren Rezeptoren für die Erkennung von Hefen und Hyphen und können darüber hinaus extrazelluläre Chromatinnetze bilden, in denen sich die Pilze verfangen. Im Gegensatz dazu verfügen Monozyten, die zweithäufigsten Zellen der angeborenen Immunität, über keine vergleichbare potente antimykotische Aktivität [2].

Ist eine angelegte Blutkultur positiv für Candida spp., werden in der Regel Antimykotika wie Fluconazol verabreicht. Die steigende Zahl an resistenten nicht-albicans Stämmen wie Candida auris entwickelt sich zu einer schweren Bedrohung. Daher wird die Durchführung eines entsprechenden Antibiogramms empfohlen. Diese Umstände unterstreichen erneut die Bedeutung von Stewardship-Programmen für Antibiotika und Infektionskrankheiten [3].

Numerische Ergebnisse

Die erste Untersuchung des Bluts des betroffenen Patienten auf dem Analysesystem der XN-Series ergab eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen (WBK 10,13 x 109/l), eine Anämie (RBK 1,43 x 1012/l, Hämoglobin 7,9 g/dl oder 4,4 mmol/l) sowie eine Thrombozytopenie (PLT 96 x 109/l).

Die WNR-, WDF- und WPC-Scattergramme lassen eine starke Interferenz erkennen. Auf der linken Seite des WNR-Scattergramms wurden rund um den Bereich der Zelltrümmer (dunkelblau) auffällige Wolken beobachtet, die zum Teil fälschlicherweise als kernhaltige RBK-Vorstufen (NRBC) klassifiziert wurden. Im WDF-Scattergramm erscheint die Abgrenzung von Lymphozyten und Monozyten halbwegs normal. Allerdings wurde eine Interferenz zwischen den Bereichen mit Zelltrümmern und Neutrophilen beobachtet, was eine klare Abgrenzung unmöglich macht. Entsprechend gab das Analysesystem die Meldung „WBC Abn Scattergram“ (abnormes Scattergramm für WBK) aus; differentielle numerischen Daten wurden nicht bereitgestellt. In solchen Situationen sollte ein Blutausstrich gemacht und ausgewertet werden.

Obwohl das Analysesystem nicht für die Erkennung von Pilzen konzipiert ist, rechtfertigt die kleinere und weniger granuläre Form der Hefen im Vergleich zu WBKs deren Lokalisierung in Scattergrammen. Diese Tatsache legt den Verdacht auf eine systemische Hefeinfektion nahe [4].

Es wurde auch schon in der Vergangenheit berichtet, das Hefepilze, wenn sie in einer ungewöhnlich hohen Konzentration vorliegen, möglicherweise die Ergebnisse hämatologischer Analysesysteme beeinflussen. Allerdings wurde zu einem späteren Zeitpunkt geschlussfolgert, dass die Ergebnisse für verschiedene Analysesysteme und Hefespezies unterschiedlich ausfallen [5]. 

Die für diesen Patienten angelegte Blutkultur wurde positiv auf Candida albicans getestet; entsprechend wurde eine Behandlung mit Fluconazol eingeleitet. Eine am selben Tag zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Kontrolle zeigte bereits normale WNR- und WDF-Scattergramme. Die Situation des Patienten verbesserte sich ohne Fieber nach einer dreitägigen Behandlung, was sich auch in einer unauffälligen Blutgasanalyse und einer negativen Blutkultur zeigte.

The blood culture of this patient was tested positive for Candida albicans and the treatment with fluconazole started accordingly. A control performed later the same day already showed normal WNR and WDF scattergrams. The patient’s situation improved without fever after three days of treatment, and normal blood gas analysis and negative blood culture could also be observed.

Interpretation von Scattergrammen

Die aufmerksame Auswertung aller von einem automatisierten Blutbild bereitgestellten Informationen einschließlich einer detaillierten Analyse der Scattergramme für die WBK-Population entwickelt sich im Rahmen der Überwachung des Patienten zu einem vielversprechenden die Diagnostik unterstützenden Hilfsmittel [6].

Literatur

[1] Cheng MF et al. (2005):  Risk factors for fatal candidemia caused by Candida albicans and non-albicans Candida species. BMC Infect Dis 5:22.

[2] Duggan S et al. (2015): Host response to Candida albicans bloodstream infection and sepsis. Virulence. 6(4):316–326.

[3] https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/index.html, visited 21 September 2021.

[4] Gérard D et al. (2020): Abnormal dot plots on current automated blood cell analyzer helped to yeast detection. Clin Case Rep. 8:776–777.

[5] Kim HR et al. (2008): Effects of bacteria and yeast on WBC counting in three automated hematology counters. Ann Hematol. 87:557–562.

[6] Comar SR et al. (2021): Early detection of Candida parapsilosis sepsis in peripheral blood as a result of cytografic changes on the Sysmex XN-3000 hematology analyzer. Int J Lab Hematol. 00:1–4.

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