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Was löst die leichte Lymphozytose und Thrombozytopenie aus? Gesunde Person
B-Zell chronische lymphatische Leukämie (B-CLL)
Postinfektiöse Lymphozytose
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

Fall des Monats - Online Version:

DIE RICHTIGE ANTWORT AUF DAS DEZEMBER-QUIZ LAUTET:

B-Zell chronische lymphatische Leukämie (B-CLL)

Scattergramme und Mikroskopie

Auffällige, lymphatische Zellen wurden zwischen den Lymphozyten- und Monozytenpopulationen detektiert. Ohne Analyse im WPC-Kanal hätte dies das Flag „Blasten/Abn Lympho?“ ausgelöst.
Abnormale Lymphozyten waren hier nicht sichtbar, aber die große Population von Lymphozyten mit hohem Lipidgehalt (siehe SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals) löste das Flag „Abn Lympho“ aus.
Lymphozyten mit hohem Lipidgehalt waren als Punktwolke mit niedrigem Seitwärts- (Side Scatter, SSC) und Vorwärtsstreulicht (Forward Scatter, FSC) sichtbar. Blasten wurden nicht detektiert.
Die PLT-F-Analyse zeigte eine leichte Thrombozytopenie mit einer normalen Verteilung der Thrombozyten und einer normalen unreifen Thrombozytenfraktion (Immature Platelet Fraction, IPF).
Peripherer Blutausstrich
Peripherer Blutausstrich

Tabelle

Interpretation und Differenzialdiagnose

Diese Antwort lässt sich ableiten aus:

  • Lymphozytose: LYMPH# und LYMPH% erhöht
  • Vorliegen maligner Lymphozyten: „Abn Lympho?“-Flag
  • Fehlen von reaktiven Lymphozyten: keine Ausgabe des Flags „Atypical Lympho?“, keine hochfluoreszenten Lymphozyten (HFLC)
  • Eingeschränkte Megakaryopoese: leichte Thrombozytopenie in Verbindung mit einer erniedrigten Zahl an unreifen Thrombozyten (IPF#)

 

Fallgeschichte

Ein 61-jähriger Mann wurde für eine Routineuntersuchung bei seiner Ärztin vorstellig. Aufgrund vergrößerter Lymphknoten forderte diese ein großes Blutbild an.

Fallergebnisse

Trotz normaler Leukozytenzahlen lag eine absolute und relative Lymphozytose vor. Daneben waren im WDF-Scattergramm zwischen den Lymphozyten- und Monozytenpopulationen auffällige lymphatische Zellen zu beobachten. Durch das Vorhandensein des WPC-Kanals konnte eine Reflex-Messung in diesem angestoßen werden; anderenfalls hätten diese Zellen zur Anzeige der Flags „Blasts/Abn Lympho?“ und „Atypical Lympho?“ geführt. In den für die Flag-Ausgabe hinterlegten Bereichen der WPC-Scattergramme wurden keine Blasten festgestellt. Allerdings war im SSC-FSC-Scattergramm ein von der Norm abweichendes Verhältnis zwischen den zwei Lymphozytenpopulationen erkennbar: Die „untere“ Lymphozytenpopulation mit einem erhöhten Membranlipidanteil und geringer Vorwärtsstreuung war verhältnismäßig groß, was auf das Vorliegen von anomalen Lymphozyten hindeutete. Dies führte zur Auslösung des „Abn Lympho?“-Flags anstelle des Flags „Atypical Lympho?“. Wären reaktive Lymphozyten vorhanden gewesen, hätte im WPC-Scattergramm ebenfalls eine „untere“ Lymphozytenpopulation vorgelegen, allerdings ausschließlich in Kombination mit einer erhöhten Anzahl an reaktiven Lymphozyten im WDF-Scattergramm. Im Ausstrich des peripheren Bluts waren kleine, anomale Lymphozyten zu beobachten, die in einem frühen Stadium der chronischen lymphatischen Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) allerdings nur sehr schwierig zu erkennen sind. Reaktive neutrophile Granulozyten oder Monozyten lagen nicht vor. Eine Immunphänotypisierung mittels Durchflusszytometrie lieferte den Nachweis eines monoklonalen, CD19- und Kappa-positiven Zellklons.

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend.

Normalgesunde Person

Die meisten hämatologischen Parameter dieses Patienten sind unauffällig, und selbst die leichte Lymphozytose hätte die Folge einer durchgemachten Virusinfektion sein können. Dem widersprachen jedoch die leichte Thrombozytopenie und die erniedrigte absolute Fraktion der unreifen Thrombozyten (IPF), die wegweisend für eine eingeschränkte Aktivität des Knochenmarks sind. Und auch das Vorliegen anomaler, maligner Lymphozyten – zu erkennen zwischen der Lymphozyten- und Monozytenpopulation des WDF-Scattergramms – ist ein eindeutiger Hinweis auf einen pathologischen Zustand. Somit ist eine Erkrankung dieser Person unstrittig.

Postinfektiöse Lymphozytose

Die Ursache der hier beobachteten leichten Lymphozytose hätte auch in einer vorangegangenen Infektion liegen können, von welcher der Patient bereits genesen ist. Virusinfekte lösen auf Ebene des zellulären Immunsystems eine Akute-Phase-Reaktion aus. Diese ist durch die Aktivierung von CD8-positiven zytotoxischen T-Zellen, CD4-positiven T-Helfer-1-Zellen und den natürlichen Killerzellen als der ersten zellulären Abwehr gekennzeichnet. Dies führt zu einer stark erhöhten Fluoreszenzintensität bei der Lymphozytenpopulation. In dem vorgestellten Fall ist die Fluoreszenzintensität der Lymphozyten hingegen nur geringfügig erhöht. Hätte lediglich eine WDF-Messung stattgefunden – und nicht zusätzlich auch eine Messung im WPC-Kanal – hätte der Analysenautomat die Flags „Blasts/Abn Lympho?“ und „Atypical Lympho?“ ausgegeben. Darüber hinaus imponieren bei einer postinfektiösen Lymphozytose im Hinblick auf die Lymphozytenpopulationen CD4-positive T-Helfer-2-Zellen und aktivierte B-Zellen (Plasmazellen), die im Zuge der humoralen Immunantwort aktiviert werden. Diese hätte zu einer normalen Fluoreszenzintensität der „unteren“ Lymphozytenpopulation geführt, zu der die T-Helfer-2-Zellen zählen, und zu einer separaten, hochfluoreszenten Population im WDF-Scattergramm, die die Plasmazellen enthält. Daneben wäre auch der Anteil der Lymphozyten mit einem geringen Lipidgehalt (die „obere“ Lymphozytenpopulation im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals) größer gewesen. Die „untere“ Lymphozytenpopulation ist bei diesem Patienten vergleichsweise groß, sodass eine postinfektiöse Lymphozytose als Ursache unwahrscheinlich erscheint. Und auch die zu beobachtenden anomalen, monomorphen Lymphozyten – und nicht reaktiven, atypischen Lymphozyten – lassen die Diagnose eines reaktiven Zustands, wie etwa einer postinfektiöse Lymphozytose, als wenig wahrscheinlich erscheinen.

Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

Bei der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (ITP) handelt es sich um eine hämatologische Autoimmunerkrankung. Die Betroffenen weisen gegen Thrombozytenantigene gerichtete Antikörper auf, was zu einer beschleunigten Thrombozytendestruktion und einer verminderten Thrombozytenzahl im peripheren Blut führt. Die Erkrankung führt zu einem charakteristischen purpuraartigen Hautausschlag und einer Blutungsneigung, beispielsweise in Form von Nasen- oder Zahnfleischbluten. Die Abgrenzung zwischen einer ITP und anderen Ursachen einer Thrombozytopenie gestaltet sich schwierig und erfolgt über eine Ausschlussdiagnostik. Der vorgestellte Patient zeigt eine leichte Thrombozytopenie, wobei allerdings die unauffällige unreife Thrombozytenfraktion (IPF) und die niedrige Absolutzahl an unreifen Thrombozyten (IPF#) auf eine Produktionsstörung und keine beschleunigte Thrombozytendestruktion hinweisen. Zudem wird die ITP nicht mit dem Vorliegen anomaler Lymphozyten assoziiert, wodurch diese Erkrankung hier als Ursache ausgeschlossen werden kann.

Grunderkrankung

Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) (1)

Die chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) zählt zu den chronischen lymphoproliferativen Erkrankungen. Pathogenetisch ist wahrscheinlich eine durch Autoantigene begünstigte Teilung der B-Zell-Vorläuferzellen verantwortlich. Charakteristisch ist das Vorhandensein von einheitlich runden bis leicht unregelmäßigen CD5- und CD23-positiven B-Zellen im peripheren Blut. Die Benennung als „kleinzelliges lymphozytisches Lymphom“ erfolgt in Fällen, in denen eine Lymphadenopathie und Lymphozytenzahlen unterhalb von 5 x 109/l vorliegen, bei gleichzeitigem Fehlen von Zytopenien als Folge einer Knochenmarkinfiltration. Bei dem vorliegenden Patienten lagen zwar die Lymphozytenzahlen unterhalb von 5 x 109/l, aber es fand sich als Hinweis auf eine Knochenmarkinfiltration auch eine Thrombozytopenie mit verminderter Megakaryopoese. Umweltbedingte Risikofaktoren für B-CLL sind nicht bekannt; Zusammenhänge mit Risikofaktoren, die für andere Leukämieformen bekannt sind, ließen sich für diese Erkrankung nicht nachweisen. Der Genetik wiederum wird bei der Entstehung der B-CLL eine wichtige Rolle zugeschrieben. So sind Populationen der westlichen Hemisphäre viel häufiger als fernöstliche Populationen betroffen. Selbiges gilt im Geschlechtervergleich für Männer: Das Verhältnis von betroffenen Männern zu Frauen liegt bei 1,5–2 zu 1.

Klassifikation der lymphatischen Tumoren

Bei Lymphomen handelt es sich um verschiedenartige, biologisch komplexe Neoplasien, die dem Immunsystem zuzurechnen sind und ungefähr 4 % der Krebsneuerkrankungen ausmachen. In der Vergangenheit wurden diverse Klassifikationssysteme für Lymphome erarbeitet, die sich ausschließlich an morphologischen Merkmalen orientierten. Diese begrenzte Herangehensweise erwies sich jedoch als unzuverlässig, nicht zuletzt durch die Entwicklung der Immunphänotypisierung, mittels Durchflusszytometrie und/oder Immunhistochemie, die eine wichtige Ergänzung zur morphologischen Diagnostik darstellt. Durch die Zusammenführung der Daten zur Lichtstreuung, den Antigen-Expressionsmustern und dem DNA-Gehalt bietet die Durchflusszytometrie hilfreiche Informationen für die Diagnosestellung und die nachfolgende prognostische Einschätzung.

Lymphozyten (2)

Für ein umfassendes Verständnis der Pathophysiologie von Lymphomen sind zunächst Kenntnisse der normalen Morphologie und Funktion der Lymphozyten erforderlich.

Morphologische Klassifikation

Kleine Lymphozyten: Hierbei handelt es sich um Zellen mit einem Durchmesser von 7–10 µm. Sie besitzen einen einheitlichen, runden, intensiv anfärbbaren, kondensierten Zellkern und einen nur dünnen Saum an ungranuliertem Zytoplasma mit einer geringen Anzahl an Ribosomen und Zellorganellen. Bei Gesunden befindet sich die große Mehrheit der kleinen Lymphozyten in der G0-Phase des Zellzyklus im Ruhezustand.
Große granulierte Lymphozyten: Diese Zellen machen 5–10 % aller peripheren Leukozyten aus, haben einen Durchmesser von ungefähr 20 µm und enthalten granuliertes Zytoplasma.


Immunologische Klassifikation

Lymphozyten werden in drei Arten unterteilt: B-Lymphozyten (B-Zellen), T-Lymphozyten (T-Zellen) und natürliche Killerzellen (NK-Zellen). Die kleinen Lymphozyten werden unter immunologischen Aspekten in zwei Hauptklassen untergliedert: T-Zellen (60–70 %) und B-Zellen (10–30 %). Die T- und B-Zellen stammen von dem gleichen Vorläufer ab, und es bestehen keine morphologischen Unterschiede zwischen diesen zwei Zelltypen. Im Hinblick auf die Ontogenese und Funktion der Zellen bestehen jedoch Unterschiede: Aktivierte T-Zellen sind für eine Reihe von Funktionen, vorrangig die Zytokinproduktion und die zelluläre Zytotoxizität, verantwortlich, wohingegen B-Zellen Antikörper produzieren.

T-Zellen: Lymphozyten, die im Thymus reifen, werden als T-Zellen bezeichnet. Sie werden in CD4-positive T-Zellen – auch T-Helfer-Zellen oder Th-Zellen genannt – und CD8-positive Zellen unterteilt, wobei es sich um zytotoxische T-Zellen handelt. Den aktivierten T-Helfer-Zellen kommen drei Hauptfunktionen zu, die zytokinvermittelt sind:
1.    Unterstützung der B-Zell-Aktivierung (T-Helfer-2-Zellen, die IL-4 und IL-5 sezernieren)
2.    Aktivierung der CD8-positiven zytotoxischen T-Zellen (T-Helfer-1-Zellen, die IL-2 und IFN-gamma sezernieren)
3.    Induktion der Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ (T-Helfer-1-Zellen, die IL-2 und IFN-gamma sezernieren)
Aktivierte zytotoxische T-Zellen lösen den Zelltod aus, indem sie das Poren bildende Protein Perforin in die Zellmembran der Zielzellen, zumeist virusinfizierte, Tumor- oder Allograftzellen, integrieren. Einige CD8-positive T-Zellen führen zur Unterdrückung bestimmter Zellfunktionen und werden entsprechend als Suppressorzellen bezeichnet. Die peripheren T-Zellen setzen sich zu circa 65 % aus CD4-positiven Zellen und zu rund 35 % aus CD8-positiven Zellen zusammen.

B-Zellen: Die B-Zellen erfordern keine Reifung im Thymus; sie liegen in den Keimzentren der Lymphknoten, der Milz, dem Knochenmark und dem schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebe vor. Sie differenzieren von Prä-prä-B-Zellen über Prä-B-Zellen zu B-Zellen. Nach Stimulation durch ein entsprechendes Antigen durchlaufen die B-Zellen eine klonale Expansion und reifen zu Immunglobulin sezernierenden Plasmazellen heran. Nach durchgemachter Infektion verbleiben einige der Plasmazellen als Gedächtniszellen im Körper und sorgen bei erneuter Infektion mit dem identischen Pathogen für eine rasche Immunreaktion. Generell besitzen B-Zellen charakteristische Zelloberflächenmarker, die sich bei Verwendung fluoreszenzmarkierter Antikörper im Rahmen der Durchflusszytometrie für ihre Identifikation nutzen lassen. Etwa 30 % der im peripheren Blut anzutreffenden Lymphozyten sind B-Zellen.

Natürliche Killer-Zellen (NK-Zellen): Hierbei handelt es sich um Zellen, die gelegentlich auch als große granulierte Lymphozyten (LGL) bezeichnet werden. Anders als B- und T-Zellen sind NK-Zellen zytotoxische Lymphozyten, die sowohl an der angeborenen als auch der erworbenen Immunität beteiligt sind. Mit Ausnahme von CD2 und CD16 verfügen sie außerdem nicht über die üblichen Zelloberflächenmarker und haben auch keine rearrangierten T-Zell-Rezeptor- oder Immunglobulin-Gene. Aus diesem Grund werden sie auch oft als Nullzellen, Non-T- oder Non-B-Zellen bezeichnet. Sie exprimieren CD56, das nur von wenigen weiteren Zellen exprimiert wird, sodass es für den Nachweis von NK-Zellen verwendet werden kann. Die Zellen zeichnen sich vor allem durch eine unspezifische zytotoxische Aktivität aus, die durch Zytokine ausgelöst wird, und zwar speziell durch Interferone und IL-2. NK-Zellen besitzen die Fähigkeit, maligne und durch Viren infizierte Zellen zu zerstören. Dies geschieht über:
1.    Zerstörung von Zellen, an die sich Antikörper gebunden haben (die so genannte antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität);
2.    Zerstörung von Zellen ohne Oberflächenpräsentation von MHC-I-Molekülen.

Lymphomklassifikation (3,4,5)

Die auf dem REAL-System (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) (4) basierende Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO (3) unterteilt die malignen Lymphome ausgehend von der Morphologie und der Zelllinie in vier Hauptkategorien:
1.    Lymphatische Vorläufer-Neoplasien
2.    Reifzellige B-Zell-Neoplasien
3.    Reifzellige T- und NK-Zell-Neoplasien
4.    Hodgkin-Lymphome
Diese Klassifikation umfasst sowohl Lymphome als auch lymphatische Leukämien, da sich bei vielen lymphatischen Neoplasien Phasen mit Auftreten in solidem Gewebe und Zirkulation im Blut ablösen, sodass jegliche diesbezügliche Unterscheidung künstlich wäre. Die wesentlichen Unterschiede zwischen der WHO- und der REAL-Klassifikation werden von Cogliatti und Schmid aufgearbeitet. (6)

Innerhalb der Gruppe der lymphatischen Vorläufer-Neoplasien erfolgen zwei weitere Untergliederungen nach: (3)
1.    B-lymphoblastische Leukämien/Lymphome
2.    T-lymphoblastische Leukämien/Lymphome

Die Gruppe der reifzelligen B-Zell-Neoplasien wird ebenfalls in mehr als 25 Untergruppen gegliedert, wie u. a.: (3)
1.    Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ/kleinzelliges lymphozytisches Lymphom
2.    B-Zell-Prolymphozytenleukämie
3.    Lymphoplasmazytisches Lymphom
4.    Mantelzelllymphom
5.    Follikuläres Lymphom
6.    Extranodales Marginalzonen-Lymphom des schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom)
7.    Nodales Marginalzonen-Lymphom
8.    Splenisches Marginalzonen-B-Zell-Lymphom
9.    Haarzell-Leukämie
10.    Plasmazell-Myelom
11.    Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
12.    Primär mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom
13.    Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
14.    Primäres Ergusslymphom
15.    Burkitt-Lymphom

Die reifzelligen T- und NK-Zell-Neoplasien werden ebenfalls weiter untergliedert in u. a. folgende Erkrankungen:
1.    T-Zell-Prolymphozytenleukämie
2.    T-Zell-Leukämie großer granulierter Lymphozyten
3.    Aggressive NK-Zell-Leukämie
4.    Mycosis fungoides
5.    Sézary-Syndrom
6.    Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht anderweitig spezifiziert
7.    Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom
8.    Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom
9.    Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
10.    Extranodales T-/NK-Zell-Lymphom, nasaler Typ
11.    Enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom
12.    T-Zell-Leukämie/Lymphom des Erwachsenen
13.    Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv/-negativ

Das Hodgkin-Lymphom wird aufgegliedert in:
1.    Nodulär-lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom
2.    Klassisches Hodgkin-Lymphom:

  • a)    Nodulär-sklerosierendes Hodgkin-Lymphom
  • b)    Lymphozytenreiches klassisches Hogkin-Lymphom
  • c)    Gemischtzelliges Hogkin-Lymphom
  • d)    Lymphozytenarmes Hogkin-Lymphom

Literatur

  1. Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D et al (2007): Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lymphocytic Lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  2. Shinton NK (2007): CRC Desk Reference for Hematology, second edition.
  3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al (2007): Introduction and Overview of the Classification of Lymphoid Neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  4. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al (1994): A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84(5): 1361-1392
  5. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project (1997): A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 89(11): 3909-3918
  6. Cogliatti SB, Schmid U (2002): Who is WHO and what was REAL? Swiss Med Wkly 132(43-44): 607-617

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