Sysmex Deutschland
Sysmex Europe
Other Sites
Menu
  • FEBRUAR 2014
    FEBRUAR 2014

Fall des Monats - Online Version:

Korrektur:

Der IPF# Wert im Kalender (0,4 * 109/L) ist inkorrekt. Er lautet 4,0 * 109/L. Entschuldigung.

Die richtige Antwort auf das Februar-Quiz lautet:

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Scattergramme und Mikroskopie

Klinischer Fall: ein 12-jähriger Junge kam mit Fieber und Blutungsanzeichen ins Krankenhaus.

Das WDF-Scattergramm zeigte das Vorhandensein unreifer Granulozyten (Immature Granulocytes, IG) und einen leichten Anstieg der atypischen Lymphozyten (der Wert lag aber unterhalb des Schwellenwerts für das Flagging).
Im WNR-Scattergramm waren keine Auffälligkeiten sichtbar.
Eine vergrößerte Retikulozytenpopulation und eine große unreife Retikulozytenfraktion (Immature Reticulocyte Fraction, IRF) waren im RET-Scattergramm sichtbar. Fragmentierte Erythrozyten (FRC) wurden auch detektiert.
Die PLT-F-Analyse zeigte eine Thrombozytopenie und eine erhöhte unreife Thrombozytenfraktion (Immature Platelet Fraction, IPF).
Peripherer Blutausstrich.
Das PLT-Histogramm zeigte eine abnormale Verteilung.

Tabelle

Fallinterpretation und Differenzialdiagnose

Die richtige Antwort auf das Februar-Quiz lautet:

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

 Diese Antwort lässt sich ableiten aus:

 

Fallgeschichte

Ein 12-jähriger Junge wurde mit blutiger Diarrhö, Bauchkrämpfen, Fieber, Nausea und Hämatomen in die Notaufnahme eingeliefert. Die Blutuntersuchung zeigte eine Thrombozytopenie (23.000/μl), eine Erhöhung der Fraktion der unreifen Thrombozyten, eine Retikulozytose sowie das Vorliegen von Fragmentozyten und unreifen Granulozyten. Im Anschluss an die Untersuchung sank die Thrombozytenzahl binnen einer Stunde auf 14.000/μl, sodass eine Thrombozytentransfusion in Betracht gezogen werden musste. Entsprechend war es erforderlich, eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) und ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) als Ursache der Thrombozytopenie auszuschließen, da Thrombozytentransfusionen bei diesen Erkrankungen kontraindiziert sind, sofern keine aktive Blutung zu beobachten ist.

Fallergebnisse

Das Vorhandensein von fragmentierten Erythrozyten bzw. Fragmentozyten (FRC#, FRC%) und erhöhte Retikulozytenzahlen (RET#, RET% und IRF) sind Anzeichen für eine hämolytische Anämie. Dies wurde durch das Vorliegen von Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich (hornartige, sich zu beiden Seiten verjüngende „Helmzellen“) und erhöhte LDH- und Bilirubinkonzentrationen bestätigt. In Verbindung mit einer erniedrigten Thrombozytenzahl (PLT-F) und einem hohen Thrombozytenumsatz, der an einer erhöhten Fraktion der unreifen Thrombozyten (IPF%) zu erkennen ist, ergeben sich plausible Hinweise auf eine mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA). Diese kann durch eine Reihe unterschiedlicher Grunderkrankungen ausgelöst werden, darunter TTP, HUS, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), HELLP-Syndrom und Eklampsie.

Die atypischen Lymphozyten (vermutlich reaktive Lymphozyten) und unreifen Granulozyten im peripheren Blut deuten, ebenso wie das Fieber des Patienten, auf eine Infektion hin. Die Analyse einer Stuhlprobe mit einem Enzymimmunoassay führte zum Nachweis von Endotoxinen des enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC). Daraufhin wurde ein HUS infolge einer EHEC-Infektion diagnostiziert.

 

Differenzialdiagnose

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend.

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

TTP wird in der Regel durch ein Fehlen oder eine Verminderung des Enzyms ADAMTS13 verursacht, das die Von-Willebrand-Faktor-Multimere im peripheren Gefäßsystem spaltet. Die Akkumulation dieser nicht gespaltenen Multimere führt zu einer spontanen Thrombozytenaggregation, der Aktivierung der Gerinnung und der Bildung von Blutgerinnseln. Wenn Erythrozyten Gefäßbereiche passieren, in denen sich Blutgerinnsel gebildet haben, werden sie beim Kontakt mit dem angelagerten Fibrinnetz abgeschert oder durch die Turbulenzen im Blutstrom beschädigt. Die dabei entstehenden Zellreste fallen unter dem Mikroskop durch eine Helmform oder andere ungewöhnliche Formen auf. Die Diagnose stützt sich auf die klinischen Symptome und Bluttests, wie z. B. das Vorliegen von typischen „Helmzellen“ (Schistozyten) im Blutausstrich, Thrombozytopenie, hämolytischer Anämie, Retikulozytose, Fragmentozyten und erhöhten LDH-Konzentrationen. Andere mit einer Thrombozytopenie einhergehende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. In dem vorliegenden Fall lassen das junge Alter des Patienten und die beobachtete Diarrhö eine HUS-Diagnose wahrscheinlicher erscheinen.

Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

Bei der ITP handelt es sich um eine hämatologische Autoimmunerkrankung, bei der eine beschleunigte Thrombozytendestruktion zu einer verminderten Thrombozytenzahl im peripheren Blut führt. Dies hat den charakteristischen purpuraartigen Hautausschlag und die Blutungsneigung zufolge. Die Diagnose der ITP wird per Ausschluss gestellt. Wie auch an dem hohen IPF%-Wert ablesbar, kann im Knochenmark eine erhöhte Megakaryopoese vorliegen. Allerdings wird die ITP nicht mit einer Hämolyse und dem Vorliegen von Fragmentozyten assoziiert und kann somit in diesem Fall ausgeschlossen werden.

Sichelzellanämie/-krise

Die Sichelzellanämie oder Drepanozytose ist eine erbliche Bluterkrankung. Eine Mutation in dem für Hämoglobin codierenden Gen (HbS) führt zu der sichelartigen Erscheinung der Erythrozyten. Die Veränderung der Zellform wird durch die Desoxygenierung des anomalen Hämoglobins und die sich daran anschließende Bildung von langen, unlöslichen Fasern verursacht. In kleinen Blutgefäßen können sich diese starren Sichelzellen leicht ineinander verhaken, den Blutstrom unterbrechen und lokale Infarkte hervorrufen. Eine Retikulozytose und das Vorhandensein von Fragmentozyten stehen im Rahmen der Sichelzellerkrankung mit einer hämolytischen Krise in Zusammenhang. Ein weiteres Merkmal der hämolytischen Krise ist allerdings eine erniedrigte Hämoglobinkonzentration (für gewöhnlich 60–90 g/l), die bei diesem Patienten nicht zu beobachten war. Und auch die vorliegende Thrombozytopenie ist nicht mit einer Sichelzellerkrankung vereinbar.

Grunderkrankung

Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA)

Die mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA) ist eine Untergruppe der hämolytischen Anämien, die durch spezielle Faktoren in den Kapillaren, Venolen und Arteriolen hervorgerufen werden. Bei Erkrankungen wie unter anderem dem hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS), der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC), der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) oder auch einer malignen Hypertonie (Präeklampsie/HELLP) ist die Endothelschicht der kleinen Blutgefäße geschädigt, wodurch es zur Fibrinanlagerung und Thrombozytenaggregation kommt. Bei der Passage durch diese geschädigten Gefäße werden die Erythrozyten zerrissen, sodass es zu einer Fragmentation der Erythrozyten und einer intravasalen Hämolyse kommt. Mikroskopisch imponieren diese beschädigten Erythrozyten als Schistozyten. Ätiologisch führend sind:

  • thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP),
  • hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS),
  • disseminierte intravasale Gerinnung (DIC),
  • HELLP-Syndrom und Eklampsie sowie
  • verschiedene andere, seltene Ursachen.

 

Allen diesen Ätiologien liegt derselbe Pathomechanismus zugrunde, nämlich eine gesteigerte Aktivität des Gerinnungssystems mit Bildung von Fibrinnetzen. Diese Proteinnetzwerke zerschneiden die Erythrozyten zu Fragmenten mit dem Erscheinungsbild von Schistozyten.

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Unter dem hämolytisch-urämischen Syndrom werden eine mikroangiopathische hämolytische Anämie und eine Thrombozytopenie zusammengefasst. Bei Kindern und Jugendlichen ist das HUS die häufigste Ursache eines akuten Nierenversagens. Dabei überschneiden sich die Merkmale des hämolytisch-urämischen Syndroms mehrfach mit den Merkmalen der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP): Beide Erkrankungen gehen mit einer Multiorganstörung infolge der thrombotischen Mikroangiopathie sowie mit aktiver Hämolyse und Thrombozytopenie einher. Unterschiede zwischen TTP und HUS finden sich hauptsächlich im relativen Ausmaß des Nierenversagens. Die entsprechenden Zeichen und Symptome beim Erwachsenen werden in der Regel als TTP beschrieben und sind mit geringerer Wahrscheinlichkeit mit einem Nierenversagen verbunden. Als HUS wird die Erkrankung beim Kind beschrieben, wo sie für gewöhnlich mit Nierenversagen vergesellschaftet ist.

Bei Kindern geht dem HUS in der Regel eine Kolitis (Entzündung des Kolons) voraus, die durch Shigatoxin-bildende Escherichia coli (STEC) hervorgerufen wird. Die Toxine binden an ein Glykolipid-Rezeptormolekül an der Oberfläche der Endothelzellen des Darms und der Nieren sowie gelegentlich auch weiterer Organe. Die vorherrschend anzutreffende Nierenschädigung kann durch die differentielle Expression des Rezeptors an den glomerulären Kapillaren im Vergleich zu anderen Endothelzellen erklärt werden. Die derart geschädigten Endothelzellen der glomerulären Kapillaren setzen vasoaktive und die Thrombozytenaggregation fördernde Substanzen frei. Die Endothelzellen schwellen an, und an den geschädigten Gefäßwänden lagert sich Fibrin an. Dieses Anschwellen der Endothelzellen und die Bildung von kleinen Blutgerinnseln (Mikrothromben) innerhalb der glomerulären Kapillaren führt zu einer lokalisierten intravasalen Koagulopathie. Die glomeruläre Filtrationsrate sinkt und es kommt zu einer Niereninsuffizienz. Die Erythrozyten werden bei der Passage durch die verengten glomerulären Kapillaren beschädigt und fragmentiert, was die charakteristische mikroangiopathische hämolytische Anämie hervorruft.

Die Thrombozytopenie wird auf eine Kombination aus Destruktion, gesteigertem Verbrauch, Sequestration in Leber und Milz und intrarenaler Aggregation der Thrombozyten zurückgeführt. Sobald die Thrombozyten die betroffenen glomerulären Kapillaren durchlaufen, werden sie beschädigt. Die verbleibenden Thrombozyten zirkulieren in degranulierter Form im Blut und zeigen eine eingeschränkte Aggregationsfähigkeit.

Die Leukozytenzahlen im Blut von Patienten mit hämolytisch-urämischem Syndrom sind in der Regel erhöht. Es wird davon ausgegangen, dass die aktivierten Neutrophilen durch die Freisetzung von Elastase und die Produktion von freien Radikalen zu einer Schädigung der Endothelzellen führen. Ferner werden unter Umständen auch die Monozyten zur Freisetzung von Zytokinen angeregt, die ebenfalls die Endothelzellen schädigen.

Das durch eine Infektion mit enterohämorrhagischen Erregern bei Kindern hervorgerufene HUS mit typischem Verlauf und Diarrhö klingt in der Regel spontan ab und wird supportiv behandelt. Mehr als die Hälfte der Patienten benötigt eine Dialyse (Nierenersatzverfahren).

Literatur

Literatur zu HUS und TTP

  1. Medscape: Pediatric Hemolytic Uremic Syndrome. Robert S Gillespie, MD, MPH; Chief Editor: Craig B Langman, MD. http://emedicine.medscape.com/article/982025-overview
  2.  Thrombocytopenia. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap. 175.
  1. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and hemolytic-uremic syndrome. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. http://www.merck.com/mmpe/print/sec11/ch133/ch133g.html

XN-Kanäle

Referenzbereiche

Bildschirmhintergrund zum Download

Zu den Dokumenten
Zu unserer Podcast-Serie
Unser Media Center
Alle
  • Alle
  • Dokumente
  • Podcast
  • Bilder
  • Videos
Love Life and Donate