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Ist dies eine maligne oder eine reaktive Lymphozytose? T-Zell-Lymphom bei Erwachsenen
Infektiöse Mononukleose
Postinfektiöse Lymphozytose
Mantelzell-Lymphom

Fall des Monats - Online Version:

Die richtige Antwort auf das Oktober Quiz lautet:

Infektiöse Mononukleose

Scattergramme und Mikroskopie

Das WDF-Scattergramm zeigte auffällige lymphatische Zellen, aber in Kombination mit der WPC-Analyse wurde nur das Flag „Atypische Lympho?“ angezeigt.
Abnormale Lymphozyten wurden im WPCScattergramm nicht detektiert.
Das SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals zeigte eine vergrößerte Population der Lymphozyten mit hohem Lipidgehalt, sichtbar als Punktwolke mit niedrigem Seitwärtsstreulicht (Side Scatter, SSC) und Vorwärtsstreulicht (Forward Scatter, FSC).
Die Analyse des RET-Scattergramms ergab eine Retikulozytose.
Peripherer Blutausstrich
Peripherer Blutausstrich

Tabelle

Interpretation und Differenzialdiagnose

Diese Antwort lässt sich ableiten aus:

 

  • Ausgeprägte Lymphozytose: LYMPH# und LYMPH% erhöht
  • Vorliegen von reaktiven Lymphozyten: HFLC-Zahl erhöht
  • Anzeige des Flags „Atypical Lympho?“, abgeleitet von den kombinierten Ergebnissen aus dem WDF- und WPC-Kanal (das „Blasts/Abn Lympho?“-Flag wurde nach der Messung im WPC-Kanal ausgeblendet)

 

Fallgeschichte

Ein 19-jähriger Mann wurde mit Fieber, Müdigkeit und häufigen Kopfschmerzen bei seinem Arzt vorstellig, der ein komplettes Blutbild anforderte.

 

Fallergebnisse

Die hervorstechendsten Befunde im großen Blutbild waren eine Lymphozytose und das Vorliegen von Lymphozyten mit erhöhter Fluoreszenzintensität. Diese waren im WDF-Scattergramm als eine Zellpopulation mit mittlerer bis hoher Fluoreszenzintensität sichtbar, die sich ausgehend von der Population der Lymphozyten nach oben erstreckte. Das Vorhandensein dieser Zellen führte zu den Flags „Blasts/Abn Lympho?“ und „Atypical Lympho?“ und löste eine Reflexmessung im WPC-Kanal aus. Diese ergab, dass es sich um reaktive, nicht maligne Lymphozyten handelte, weshalb das „Blasts/Abn Lympho?“-Flag wieder ausgeblendet wurde. Dieses Ergebnis führte also zur Anzeige des Flags „Atypical Lympho?“ anstelle der Flags „Abn Lympho?“ oder „Blasts?“. Die mikroskopische Differenzierung lieferte die Bestätigung für eine polymorphe Lymphozytose mit Vorliegen atypischer, vermutlich reaktiver Lymphozyten. Bei der serologischen Untersuchung zeigten sich IgG- und IgM-Antikörper gegen das Virus-Capsid-Antigen des Epstein-Barr-Virus (EB VCA), während keine EBNA-1-Antikörper (EBV-spezifisches nukleäres Antigen 1) anzutreffen waren, was auf eine akute Epstein-Barr-Virus-Infektion hindeutet.

 

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend.

 

Mantelzelllymphom

Mantelzelllymphome sind reifzellige B-Zell-Neoplasien und machen 3–10 % aller Non-Hodgkin-Lymphome aus. Die Prävalenzspitze liegt bei Erwachsenen ab dem mittleren Alter, wobei Männer mit einem Verhältnis von 2:1 oder sogar noch häufiger betroffen sind. Das wichtigste genetische Ereignis ist eine Translokation zwischen dem Chromosom 11 und 14, durch die es zu einer Überexpression von Zyklin D1 kommt. Ein charakteristisches Merkmal des Mantelzelllymphoms sind kleine, anomale Lymphozyten, die „Mantelzellen“ genannt werden. Diese wären mit einer auffällig geformten Lymphozytenpopulation einhergegangen, die sich im WDF-Kanal mit der Monozytenpopulation überschnitten, nicht jedoch zu hochfluoreszenten Lymphozyten (HFLC) geführt hätte. Ebenso wäre dadurch im WPC-Kanal das Flag „Abn Lympho?“ und nicht das tatsächlich vorliegende „Atypical Lympho?“-Flag ausgelöst worden. In seltenen Fällen können bei einem Lymphom die anomalen Lymphozyten zu einer Interferenz mit der Population der basophilen Granulozyten im WNR-Scattergramm führen. Dies hätte dann zu einer Unstimmigkeit zwischen den im WNR- und den im WDF-Kanal ermittelten Zahlen der basophilen Granulozyten geführt, wozu es bei dem hier vorgestellten Patienten jedoch nicht kam (nicht gezeigt). Darüber hinaus zeigten sich bei der morphologischen Untersuchung der Blutausstriche polymorphe, atypische Lymphozyten, die für eine reaktive Erkrankung, nicht aber für eine maligne Erkrankung kennzeichnend sind. Aus diesen Gründen kann ein Mantelzelllymphom ausgeschlossen werden.

 

Postinfektiöse Lymphozytose

Virusinfektionen lösen auf Ebene des zellulären Immunsystems eine Akute-Phase-Reaktion aus. Diese ist durch die Aktivierung von CD8-positiven, zytotoxischen T-Zellen, CD4-positiven T-Helfer-1-Zellen und die natürlichen Killerzellen als einer ersten zellulären Abwehr gekennzeichnet. Dieses Geschehen hat eine erhöhte Fluoreszenzintensität der Lymphozytenpopulation zur Folge, wie sie in diesem Fall zu beobachten war. Die vorherrschenden Lymphozytenpopulationen bei einer postinfektiösen Lymphozytose sind jedoch CD4-positive T-Helfer-2-Zellen und aktivierte B-Lymphozyten (Plasmazellen), die im Zuge der humoralen Immunantwort aktiviert werden. Dies hätte zu einer normalen Fluoreszenzintensität der unteren Lymphozytenpopulation geführt, zu der die T-Helfer-2-Zellen zählen, und zu einer separaten, hochfluoreszenten Population im WDF-Scattergramm, die die Plasmazellen enthält. Daneben wäre auch der Anteil der Lymphozyten mit einem geringen Lipidgehalt (die obere Lymphozytenpopulation im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals) größer gewesen, sodass eine humorale Immunreaktion oder postinfektiöse Lymphozytose unwahrscheinlich erscheint. Schließlich spricht auch das Vorliegen polymorpher, atypischer Lymphozyten mit blastenähnlichen Merkmalen (Virozyten) eindeutig für eine zelluläre Reaktion der Lymphozyten in der akuten Phase einer Infektion.

 

T-Zell-Leukämie/Lymphom des Erwachsenen

Bei der T-Zell-Leukämie/Lymphom des Erwachsenen (ATLL) handelt es sich in der Regel um ein hoch aggressives Non-Hodgkin-Lymphom, das häufig mit der Beobachtung von im Blut zirkulierenden Lymphozyten mit unregelmäßiger Kernkontur (leukämische Zellen) vergesellschaftet ist. Mehrere Beweisstränge deuten darauf hin, dass der humane T-Zell-Leukämie-Virus vom Typ 1 (HTLV-1) ATLL auslösen kann. Zu diesen Belegen zählen unter anderem die häufige Isolation von HTLV-1 aus Proben von Patienten mit ATLL und der Nachweis des proviralen HTLV-1-Genoms in Leukämiezellen. Das Vorhandensein dieser leukämischen Zellen hätte allerdings zu einer auffälligen Form der Lymphozytenpopulation im WDF-Kanal geführt, wobei es zu einer Überlappung mit der Monozytenpopulation sowie zu der nachfolgenden Ausgabe des „Blasts?“-Flags im WPC-Kanal gekommen wäre. Außerdem würde eine leukämische Knochenmarkinfiltration die Produktion anderer Zellreihen unterdrücken, mit der Folge einer Anämie oder Thrombozytopenie, welche bei dem vorliegenden Fall nicht zu beobachten waren. So kann zusammengefasst werden, dass der vorgestellte Patient reaktive Lymphozyten (sichtbar im WDF-Kanal), aber keine anomalen Lymphozyten oder Blasten aufwies (erkennbar im WPC-Kanal und dem Ausstrich des peripheren Bluts), ebenso wenig wie Anzeichen für eine Knochenmarksuppression. Daher ist eine T-Zell-Leukämie/Lymphom des Erwachsenen sehr unwahrscheinlich.

Grunderkrankung

Infektiöse Mononukleose

Die infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) hervorgerufen, einem humanspezifischen, B-lymphotropen DNA-Virus aus der Familie der Herpesviren. Das Virus kann leicht über die Schleimhäute übertragen werden. Die Eintrittspforten sind üblicherweise die lymphoepithelialen Zellen, die die Mundhöhle auskleiden (lymphatisches Gewebe des Rachens) und in denen sich dann eine persistierende Infektion etabliert. Die Inzidenz der Infektion korreliert stark mit dem Kontakt zwischen Mutter und Kind sowie mit Beziehungen nach dem Adoleszenzalter („Kusskrankheit“). Das Epstein-Barr-Virus ist äußerst erfolgreich: Die Durchseuchung (Seropositivität) älterer Kinder in Europa liegt bei 70–80 % bzw. bei 80–90 % bei Erwachsenen sowie bei über 90 % in der menschlichen Bevölkerung weltweit. Die Virus-Wirt-Interaktion verläuft bei Kleinkindern in der Regel subklinisch, insbesondere, wenn der Säugling weiterhin durch die Antikörper der Mutter geschützt ist. Klinische Symptome wie Fieber, Lymphknotenschwellung, Hepatomegalie, Splenomegalie und Tonsillitis zeigen sich bei immerhin 30–50 % der infizierten Erwachsenen und Jugendlichen. Diese klinische Symptomatik wurden vor 100 Jahren als Pfeiffersches Drüsenfieber beschrieben. Während die meisten mit EBV infizierten B-Lymphozyten eine sogenannte produktive und lytische Infektion durchmachen, kommt es bei anderen zu einer latenten Infektion und Immortalisierung, wodurch sie im Anschluss im Falle immunkompetenter Infizierter unter lebenslanger Kontrolle durch die T-Lymphozyten stehen. Bildet sich bei seropositiven Patienten ein Immundefekt heraus, kann sich aus dem immortalisierten B-Zellklon ein Lymphom entwickeln, wie es häufig bei AIDS-Patienten vorkommt. Daneben wird dem EBV auch eine Rolle bei der Entstehung verschiedener Lymphome und der Hodgkin-Krankheit zugeschrieben.(1,2)

 

Lymphatische Reaktion auf die EBV-Infektion

Das Epstein-Barr-Virus gelangt in das lymphoide Gewebe des Oropharynx und infiziert durch Bindung des Komplementrezeptors CD21 die B-Lymphozyten. Molekulare Untersuchungen ergaben, dass das EBV neben einigen naiven B-Zellen vorrangig das Keimzentrum der Lymphknoten und/oder der B-Gedächtniszellen infiziert. Die klonale Expansion der infizierten B-Zellen in der Interfollikulärregion ist (größtenteils) auf das Keimzentrum bzw. die B-Gedächtniszellen beschränkt und wird nicht durch eine somatische Hypermutation begleitet. Gelegentlich lassen sich auch EBV-positive B-Zellen im Keimzentrum nachweisen. Diese unterliegen ebenfalls einer klonalen Expansion, allerdings nehmen sie nicht an den normalen Reaktionen des Keimzentrums teil. Dabei ist unklar, ob das Epstein-Barr-Virus die B-Zellen des Keimzentrums direkt infiziert, oder ob mit dem EBV-infizierte B-Gedächtniszellen in die Keimzentren einwandern. Zellen, die in der Interfollikulärregion (nicht im peripheren Blut) Klone von EBV-positiven B-Zellen enthalten, zeigen Veränderungen bei der Morphologie – kleine Zellen, Blasten (Zentroblasten) und Hodgkin-Reed-Sternberg- (HRS-)ähnliche Zellen – und vermutlich auch bei dem Expressionsmuster ihrer EBV-Gene. Infizierte, klonale B-Zellen differenzieren zu Plasmazellen und führen zu einem zeitweise erhöhten Titer an heterophilen Antikörpern (Paul-Bunnell-Test). Die Zytokinproduktion durch infizierte B-Zellen führt zur Aktivierung der zytotoxischen T-Lymphozyten und natürlichen Killerzellen, die die EBV-positiven B-Zellen eliminieren und die B-Zell-Aktivierung unterdrücken.

 

Zytologie

Die Leukozytenzahl kann auf bis zu 20.000/µl erhöht sein, bei einem Anteil der mononukleären Zellen von mehr als 60 %. Im Ausstrich des peripheren Bluts zeigen sich, jeweils in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium, lymphatische Zellen diverser Entwicklungsstufen: kleine Lymphozyten, Lymphozyten mit großer Granula (natürliche Killerzellen), große Lymphoidzellen (bis zu 20 µm) mit unregelmäßigem Zytoplasma (T-Suppressorzellen) und T-Immunoblasten. Diese Vielfalt der Lymphoidzellen führt zu der im peripheren Blutausstrich zu beobachtenden, typischen „bunten“ Morphologie. Die Heterogenität der mononukleären Zellen im Ausstrich des peripheren Bluts ist der wichtigste Wegweiser für die Diagnose der infektiösen Mononukleose.

 

Serologie

Bei der Mehrheit der Patienten mit infektiöser Mononukleose sind die Spiegel der Lactatdehydrogenase (LDH), die aus den in Lyse befindlichen B-Lymphozyten stammt, erhöht. Des Weiteren können mit dem Paul-Bunnell-Test typische (wenn auch nicht virusspezifische) heterophile Antikörper nachgewiesen werden. Dazu sind zahlreiche diagnostische Kits in unterschiedlicher Ausführung auf dem Markt erhältlich. Der Test versagt jedoch häufig bei Kleinkindern, da die Stimulation der Antikörper in der akuten Phase bei diesen noch nicht sehr ausgeprägt ist. Heterophile Antikörper treten mit Einsetzen der Erkrankung auf; nach der Genesung sind sie dann nicht länger anzutreffen.

 

Virusspezifische Antigentests

Die im Verlauf der Infektion gebildeten virusspezifischen Antigene können mit unterschiedlichen Methoden in den infizierten Zellen nachgewiesen werden. Dabei lassen sich frühe Antigene (EA), Virus-Capsid-Antigene (VCA), das EBV-spezifische nukleäre Antigen 1 (EBNA-1) und Membranantigene unterscheiden.

– Antikörper gegen das EBV-spezifische nukleäre Antigen 1 (EBNA-1):
Dieses Antigen tritt im Zellkern aller persistent infizierten Zellen auf. Es wird relativ spät exprimiert: Die Bildung von EBNA-1-Antikörpern wird erst Wochen oder Monate nach der Infektion induziert. Ein eindeutig positives Testergebnis (zweite Titerstufe) zeigt eine abgelaufene Infektion an.

– Antikörper gegen das Virus-Capsid-Antigen (VCA):
Wenn keine Antikörper gegen das VCA vorliegen, kann eine EBV-Infektion aufgrund der starken Immunogenität des Virus-Capsid-Antigens ausgeschlossen werden. Die meisten Patienten bilden bei Ausbruch der Erkrankung IgM- und IgG-Antikörper.

Wenn der VCA-Test mit einem IgG-Titer von mindestens 1:160 positiv ausfällt und der Anti-EBNA-1-Test negativ ist, ist dies ein Hinweis auf eine akute, frische oder reaktivierte Infektion. Bei Erstinfektionen kann dieser Verdacht fast immer durch einen positiven IgM-Titer bestätigt werden. Normalerweise liegen IgM-Antikörper nicht länger als 10 Wochen vor. Jedoch sind 10–20 % der infizierten Kleinkinder IgM-negativ. Daneben kann es auch bei erwachsenen immunsupprimierten Patienten schwer sein, zwischen der gefährlicheren Erstinfektion und einer in der Regel harmlosen Reaktivierung der Infektion zu unterscheiden. Bei Patienten mit Immunsuppression und Erstinfektion ist der VCA-IgM-Test häufig negativ. Der Test auf Antikörper gegen frühe Antigene (EA) hat dem gegenüber eine höhere Sensitivität.

Literatur

  1. Grywalska et al. (2013): Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders. Postepy Hig Med Dosw (Online) 24(67): 481-490
  2. Küppers R (2003): B-cells under influence: transformation of B-cells by Epstein–Barr virus. Nat Rev Immunol 3(10): 801-812
  3. Fuchs R and Thomalla J (2005): Manual of “Mikroskopierkurs Hämatologie”: 103-104

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