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Können Sie sich den Gewichtsverlust und die generelle Müdigkeit dieses Patienten erklären? Aplastische Anämie
Myelodysplastisches Syndrom: refraktäre Zytopenie mit multiliniärer Dysplasie (RCMD)
Haarzell-Leukämie
Kostmann-Syndrom, schwere kongenitale Neutropenie

Fall des Monats – Online Version:

Die richtige Antwort auf das Dezember-Quiz lautet:

Haarzell-Leukämie

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Ein 62-jähriger Patient stellt sich bei seinem Hausarzt mit Beschwerden allgemeiner Art vor.

 

Tabelle

Interpretation und Differentialdiagnose

Diese Antwort lässt sich folgendermaßen ableiten:

 

  • Leukozytopenie: WBC < 3,5 x 109/l
  • Relative Zunahme des mononuklearen WBC: MONO% + LYMPH% = 73,1 %
  • Pseudo-Monozytose: Die Monozytenpopulation ist im WDF-Scattergramm sichtbar, nicht aber in den WPC-Scattergrammen
  • Vorhandensein von neoplastischen Lymphozyten: „Abn Lympho?“-Flag
  • Keine Anämie: HGB = 139 g/l
  • Normale Neutrophilengranulation: NEUT-GI = 158,2
  • Neutropenie nicht schwer: NEUT# > 0,2 x 109/l

 

 

Fallgeschichte

Ein 62-jähriger Mann stellte sich bei seinem Arzt vor, weil er sich schwach und müde fühlte. Die Untersuchung seines oberen Abdomens zeigte eine vergrößerte Milz, es wurde ein großes Blutbild angefordert.

 

Fallergebnisse

Der Patient hatte eine Leukozytopenie mit einem absolut erhöhten Monozytenwert im WDF-Kanal, während im WPC-Kanal keine Monozyten festgestellt wurden. Dies ist ein häufiger Befund bei Haarzell-Leukämie und auf die Fehleinteilung von Haarzellen als Monozyten im WDF-Kanal zurückzuführen (dieser Kanal gibt Informationen über das Zytoplasma, während der WPC-Kanal Informationen über den Zellkern gibt). Die Morphologie bestätigte das Vorliegen von Haarzellen.

 

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend

 

Aplastische Anämie

Eine aplastische Anämie wird durch beschädigte oder eine verringerte Anzahl an pluripotenten hämatopoetischen Stammzellen und die damit verbundene Herabsetzung der Hämatopoese (Funktionsstörung des Knochenmarks) verursacht. Dies führt zu einer Panzytopenie, d. h. zu einer verminderten Anzahl sämtlicher Blutzellarten: Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten. Der hier vorgestellte Patient leidet unter Neutropenie und Thrombozytopenie, jedoch nicht unter Anämie, und weist erhöhte Monozytenwerte auf (aufgrund der Fehleinteilung der Haarzellen als Monozyten: Pseudomonozytose). Zudem geht eine aplastische Anämie häufig mit einer relativen Lymphozytose einher, die in diesem Fall nicht vorlag. Die vom Analysengerät erkannten anormalen Lymphozyten („Abn Lympho?“-Flag?) wiesen hingegen auf ein malignes Geschehen hin.

 

Myelodysplastisches Syndrom: Refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie (RCMD)

Die myelodysplastischen Syndrome gehen mit Zytopenie und Dysplasie in einer oder mehreren myeloischen Zelllinien einher. Bei einer refraktären Zytopenie mit multilineärer Dysplasie (RCMD) sind mindestens zwei Zelllinien betroffen, wie auch bei diesem Patienten beobachtet werden konnte (NEUT# < 1,8 x 109/l und PLT < 100 x 109/l). Die Monozytenwerte liegen bei RCMD immer unter 1,0 x 109/l, was wahrscheinlich bei diesem Patienten der Fall war, da die Haarzellen irrtümlicherweise als Monozyten eingeteilt wurden (Pseudo-Monozytose). Es gab hier jedoch keine Anzeichen einer Dysplasie: NEUT-GI war normal und es gab keine Anisozytose oder „Fragments?“-Flag. Die Diagnose einer RCMD war daher unwahrscheinlich.

 

Kostmann-Syndrom, schwere, kongenitale Neutropenie

Das Kostmann-Syndrom, eine Form der kongenitalen Neutropenie, geht mit schwerer Neutropenie mit NEUT# <0,2 x 109/l einher, daher leiden diese Patienten häufig bereits in frühen Jahren unter schweren bakteriellen Infektionen. Die Genmutationen, die zu einer kongenitalen Neutropenie führen, betreffen nur die neutrophile Zelllinie, so dass diese Diagnose die hier beobachtete Thrombozytopenie nicht erklären würde. Zudem waren Neutrophilenwerte bei diesem Patienten höher als sonst bei einem Kostmann-Syndrom beobachtet wird.

Grunderkrankung

Haarzell-Leukämie

Die erste umfassende Beschreibung der Haarzell-Leukämie (HCL) wurde 1958 von Bouroncle et al. veröffentlicht, die die Erkrankung „leukämische Retikuloendotheliose” (1) nannten und klinische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Splenomegalie, Panzytopenie, sowie nicht aspirierbares Knochenmark und häufig letale Infektionen beschrieben. Diese klinischen Erscheinungen sind vage und ähneln jenen vieler anderer Erkrankungen, wodurch eine frühzeitige Diagnose erschwert wird. Von HCL sind Männer fünfmal häufiger betroffen als Frauen, und die Erkrankung tritt häufiger bei hellhäutigen Menschen auf und hier speziell bei aschkenasischen Juden.

 

Obwohl die Erkrankung nur 2 % aller Leukämien ausmacht, wurde sie durch die Diskussionen darüber, von welchen Zellen sie ausgeht, überproportional häufig studiert. Mittlerweile wird sie als geringgradiges reifzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom (2, 3) betrachtet. Dass die HCL ihren Ursprung in B-Lymphozyten hat, wurde basierend auf einer Reihe von immunologischen (4, 5) und Genumlagerungsstudien (6, 7) erkannt. Den meisten Haarzellen fehlen beispielsweise IgG und C3-Rezeptoren für die Immunphagozytose und sie exprimieren signifikante Mengen an meist monoklonalem Zelloberflächenimmunglobulin, meist IgM oder IgG. Zudem sind eine Reihe von B-Zellmembranmarkern charakteristisch positiv und zeigen ein nützliches Profil (siehe Immunphänotyp unten).

 

Eine Blutausstrich-Kontrolle zeigt typischerweise Zytoplasma-Ausläufer, die bei HCL und einer anderen reifzelligen B-Zell-Neoplasie bei älteren Erwachsenen mit Splenomegalie zu finden sind: einem Milzlymphom mit villösen Lymphozyten (SLVL). Zudem unterscheidet man drei Varianten von HCL: klassische HCL (HCL-C), eine HCL-Variante (HCL-V) (8) und eine japanische HCL-Variante (HCL-J) (9). Eine präzise Erkennung der einzelnen Varianten ist wichtig, da sie verschiedene chemische und biologische Merkmale aufweisen, insbesondere im Hinblick auf das Ansprechen auf α-Interferon (α-IFN).

 

Die Ätiologie der HCL wurde noch nicht ermittelt, aber man geht davon aus, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus oder dem humanen T-lymphotropen Virus 2, oder aber die Exposition gegenüber Benzen, phosphororganischen Insektiziden oder anderen Lösungsmitteln in Zusammenhang mit dem Auftreten dieser Erkrankung stehen. Eine erhöhte Inzidenz der HCL wird auch mit der beruflichen, akzidentellen und therapeutischen Exposition gegenüber ionisierender Strahlung in Verbindung gebracht (10). Es wurden eine Reihe familiärer Fälle beschrieben, bei denen die Familienmitglieder über denselben HLA-Haplotyp verfügen (11, 12).

 

Der klinische Verlauf der HCL ist stumm, und eine Behandlung wird meist erst dann erforderlich, wenn eine schwere Panzytopenie auftritt. Trotzdem kommt es bei den meisten Patienten letztlich zu einer Progression der Erkrankung. Bei einer Minderheit der Patienten ergibt sich durch eine Splenektomie eine lang anhaltende Verbesserung ohne weitere Behandlung. Bei einer Progression der Erkrankung infiltrieren die Haarzellen das retikuloendotheliale System des Patienten, was zu einer Funktionsstörung des Knochenmarks und einer Panzytopenie führt. Die Haarzellen infiltrieren auch die Leber und die Milz und verursachen eine Organmegalie. Die Komplikationen aus einer Panzytopenie und einer gleichzeitigen Infektion führen zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität. Infektionen sind in der Tat eine der schwersten und häufigsten Komplikationen bei HCL, denn die Patienten sind neutropenisch und schwer monozytopenisch, sodass bakterielle und opportunistische Infektionen häufig auftreten. Die Häufigkeit schwerer Infektionen steht in direktem Zusammenhang zum Grad der Neutropenie, die bei 46 % der Patienten mit einem Neutrophilenwert < 0,5 x 109/l aber nur bei 19 % der Patienten mit einem Neutrophilenwert > 0,5 x 109/l auftritt (13).

 

Neutropenie und Monozytopenie können auf einen Defekt des Monozyten-Makrophagensystems zurückzuführen sein, der von einer reduzierten Bildung von Granulozyten-Makrophagenkolonie-stimulierendem Faktor verursacht wird (14). Bei vielen Patienten kommt es durch die Knochenmarkinfiltration durch Tumorzellen und das Pooling von Erythrozyten in der Milz zu einer signifikanten Anämie (15). Bei manchen Patienten kommt es zu einem kompletten Ausfall der Erythrozytenbildung (16). Eine schwere Thrombozytopenie und eine Thrombozytendysfunktion tritt bei etwa 40 % der Patienten auf. Da Haarzellen zur Fragmentierung neigen, können sie mit Thrombozyten verwechselt werden, so dass es sowohl bei manuellen auch als auch bei automatisierten Zählmethoden zu falschen Thrombozytenwerten kommen kann (17).

 

Diagnosefunktionen

 

Peripheres Blut: Die Erkennung typischer Haarzellen im peripheren Blut hilft bei der Diagnose, man darf aber nicht vergessen, dass Haarzellen nicht immer auf eine HCL verweisen und nicht alle neoplastischen Zellen in HCL-Proben Zytoplasma-Ausläufer aufweisen. Typischerweise wird nur eine geringe Anzahl von Haarzellen beobachtet, und nur manchmal dominieren diese Zellen den Ausstrich. In schwierigen Fällen erfolgt die Bestätigung durch die immunphänotypische Analyse der Zellen aus dem Leukozytenfilm (Buffy Coat) oder durch eine elektronenmikroskopische Untersuchung suspekter Zellen.

 

HCL-C, HCL-V, HCL-J und SLVL sind zwar morphologisch ähnlich, es gibt jedoch histologische und ultrastrukturelle Unterschiede:

1.    Zytoplasmaausläufer sind bei HCL-C, HCL-V und SLVL häufig, nicht aber bei HCL-J.

2.    Neoplastische Zellen bei HCL-C haben ein geringes Kern/Zytoplasa (N/C)-Verhältnis, einen zentralen oder exzentrischen, ovalen, eingestülpten oder gelegentlich bilobulären Zellkern, retikuläres („spitzenartig” strukturiertes) Chromatin, verschwommene Nukleolen und ribosomal-lamellare Komplexe.

3.    Die neoplastischen Zellen bei HCL-V sind kleiner, haben ein höheres N/C-Verhältnis, zentrale, runde oder eingestülpte hyperchromatische Zellkerne, einen einzelnen hervortretenden Nukleolus, intensiv basophiles Zytoplasma aber keine ribosomal-lamellaren Komplexe. Zweikernige Zellen sind häufig.

4.    HCL-J: HCL-J-Zellen haben runde, hyperchromatische Zellkerne, unauffällige Nukleolen und enthalten selten ribosomal-lamellare Komplexe.

5.    SLVL: SLVL-Zellen sind kleiner als neoplastische Zellen bei HCL-C, verfügen über ein höheres N/C-Verhältnis, stärker kondensiertes Chromatin, ausgeprägte Nukleolen in 50 % der Fälle, und sie können spindelförmig sein.

 

Knochenmark: Die Knochenmarkaspiration ist meist erfolglos (trockene Punktion) oder für die Diagnose nicht nützlich. Sie ist jedoch sehr wichtig zur Diagnosestellung und zeigt ein diffuses Infiltrat einkerniger Zellen mit reichlich klarem bis leicht eosinophilem Zytoplasma nach Hämatoxylin-Eosin-Färbung. Dadurch sind die einzelnen Kerne gleichmäßig und weit voneinander entfernt und zeigen die typische Spiegelei-Erscheinung. Mastzellen treten oft hervor, und es können Lymphozyten und Plasmazellen beigemengt sein. Die Knochenmark-Retikulinfasern sind erhöht und verantwortlich für die hohe Anzahl an trockenen Punktionen bei Patienten mit HCL. Touch Imprints der Knochenmarkbiopsie können nützlich für die zytologische Untersuchung sein, ebenso wie die Anfärbung von tartratresistenter saurer Phosphatase (18). Bei Fällen mit minimaler Beteiligung kann die Immunfärbung mit B-Zell-Antikörpern wie DBA.44 oder L26 (CD20) hilfreich sein (19).

 

Immunphänotypische Analyse: Die Diagnose von HCL erfolgte bislang auf der Basis der Mikroskopie. Bis vor vergleichsweise kurzer Zeit war die immunphänotypische Analyse des peripheren Bluts mittels Durchflusszytometrie als Methode zur HCL-Diagnose nicht weithin anerkannt – vielleicht aufgrund der Erwartung, dass bei Patienten die typischerweise an Leukopenie leiden, nur wenige neoplastische Zellen gefunden werden. Eine neuere Studie (20) zeigt jedoch, dass bei der Immunphänotypisierung des peripheren Bluts bei HCL, selbst bei leukopenischen Patienten geringe Mengen zirkulierender maligner Zellen gefunden werden können. Daher kann sie ein sehr nützliches nicht-invasives Instrument zur Diagnose dieser Erkrankung sein. HCL-Zellen lassen sich in 92 % der Fälle immunphänotypisch identifizieren, selbst wenn diese Zellen weniger als 1 % der Lymphozyten ausmachen.

 

Die Durchflusszytometrie hat sich als höchst wertvoll bei der Differenzialdiagnose von „Haar”-Lymphozyten erwiesen, da die vier Kandidaten HCL-C, HCL-V, HCL-J und SLVL häufig unterschiedliche immunphänotypische Profile aufweisen (21). Alle ähneln insofern reifzelligen B-Lymphozyten, als sie durchwegs CD19, CD20, CD22 und FMC7 exprimieren, nicht jedoch CD5. Sie unterscheiden sich aber in der Expression von CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 und HCL-assoziiertem Antigen (HC2, ein Aktivierungsantigen, definiert durch einen monoklonalen Antikörper gegen die Lymphozyten von HCL):

1.    HCL-C exprimiert typischerweise CD10-, CD23-, CD25+, sIgM+, κ-eingeschränkt oder λ-eingeschränkt, CD11c++, CD103++, HC2++ und exprimiert CD24 unterschiedlich.

2.    HCL-V exprimiert typischerweise CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG+, λ-eingeschränkt oder weniger häufig κ-eingeschränkt, HC2-, dim CD11c+ und exprimiert CD103 unterschiedlich.

3.    HCL-J exprimiert CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- oder schwach sIgG+, κ+, CD11c++ und exprimiert CD103 unterschiedlich.

4.    SLVL exprimiert typischerweise CD24+, CD25-, sIgM+, κ-eingeschränkt häufiger als λ-eingeschränkt, CD103-, HC2- und exprimiert CD23, CD10 oder CD11c unterschiedlich.

 

CD11c wurde ursprünglich gegen Haarzellen aktiviert und erkennt ein Leukozyten-Adhäsionsmolekül, das auch auf Monozyten und Makrophagen, Granulozyten, einigen aktivierten T-Zellen und bei T-lymphoproliferativen Erkrankungen vorhanden ist. CD11c wird praktisch in allen HCL-Fällen stark exprimiert und nur gelegentlich bei anderen B-lymphoproliferativen Erkankungen. CD25 ist der p55-Rezeptor für Interleukin 2 und spezifischer für HCL als für CD11c. Eine geringe Anzahl von HCL-Fällen ist jedoch CD25-negativ.

 

Differenzialdiagnose

Die Haarzell-Leukämie kann mit anderen malignen B-Zell-Erkankungen verwechselt werden, die zu Splenomegalie führen. Zur Differenzialdiagnose von HCL zählen Milzlymphom mit villösen Lymphozyten (SLVL), monozytoides B-Zell-Lymphom (MBCL) und prolymphozytische Leukämie (PLL). MBCL kann ein „Spiegelei”-Muster ähnlich wie bei einem HCL-Gewebeschnitt zeigen. MBCL geht aber üblicherweise nicht mit Splenomegalie und einer Beteiligung des peripheren Bluts oder des Knochenmarks einher. Zudem ist MBCL CD25- und TRAP-. Die PLL wird manchmal zur Differenzialdiagnose hinzugenommen, weil sowohl das periphere Blut als auch die Milz häufig beteiligt sind. Die hervortretenden Nukleolen bei PLL und der extrem hohe Leukozytenwert helfen meist bei der Diagnose einer PLL. PLL ist CD11c-, CD25- und TRAP- und lässt sich damit von einer HCL unterscheiden.

 

Als spezifischerer Diagnosetest für HCL wurde das Genexpressionsprofil von Annexin A1 untersucht (22). Es stellte sich heraus, dass in allen 62 Fällen von HCL Annexin A1 exprimiert wurde. Annexin A1 wurde jedoch nicht exprimiert in über 250 Proben von Patienten mit HCL-V, CLL, PLL, Marginalzonen-Lymphom der Milz, nodalem Marginalzonen-Lymphom, follikulärem Lymphom, Mantelzelllymphom, diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom, Burkett-Lymphom und Myelom.

Literatur

 

  1. Bouroncle BA, Wiseman BK, Doan CA (1958): Leukemic reticuloendotheliosis. Blood 13(7): 609-630
  2. Catovsky D, Pettit JE, Galton DA et al (1974): The B-lymphocyte nature of the hairy cell of leukaemic reticuloendotheliosis. Br J Haematol 26(1): 29-37
  3. Foucar K, Falini B, Catovski D et al (2007): Hairy Cell Leukaemia. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 188-190
  4. Golde DW, Stevens RH, Quan SG et al (1977): Immunoglobulin synthesis in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 35(3): 359-365
  5. Hannam-Harris AC, Gordon J, Smith JL (1980): Immunoglobulin synthesis by neoplastic B lymphocytes: free light chain synthesis as a marker of B cell differentiation. J Immunol 125(5): 2177-2181
  6. Meyers FJ, Cardiff RD, Taylor CR et al (1984): Hairy cell leukemia has a B-cell genotype. Hematol Oncol 2(2): 145-150
  7. Cleary ML, Wood GS, Warnke R et al (1984): Immunoglobulin gene rearrangements in hairy cell leukemia. Blood 64(1): 99-104
  8. Cawley JC, Burns GF, Hayhoe FG (1980): A chronic lymphoproliferative disorder with distinctive features: a distinct variant of hairy cell leukaemia. Leuk Res 4(6): 547-559
  9. Katayama I, Mochino T, Honma T et al (1984): Hairy cell leukemia: a comparative study of Japanese and non-Japanese patients. Semin Oncol 11 (4 suppl 2): 486-492
  10. Stewart DJ, Keating MJ (1980): Radiation exposure as a possible etiologic factor in hairy cell leukemia (leukemic reticuloendotheliosis). Cancer 46(7): 1577-1580
  11. Wylin RF, Greene MH, Palutke M et al (1982): Hairy cell leukemia in three siblings; an apparent HLA-linked disease. Cancer 49(3): 538-542
  12. Çetiner M, Adigüzel C, Argon D et al (2003): Hairy Cell Leukemia in Father and Son. Med Oncol 20 (4): 375-378
  13. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW (1978): Hairy cell leukemia: a clinical review based on 71 cases. Ann Intern Med 89 (5 Pt 1): 677-683
  14. Resnitzky P, Barak Y, Karov Y et al (1982): Hairy cell leukemia: defective production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by peripheral blood cells. Isr J Med Sci 18(8): 845-848
  15. Lewis SM, Catovsky D, Hows JM et al (1977): Splenic red cell pooling in hairy cell leukaemia. Br J Haematol 35(3): 351-357
  16. Orlandi E, Alessandrino P, Baraldi A et al (1982): Erythropoiesis on hairy cell leukaemia: a true erythroid failure. Scand J Haematol 28(2): 97-102
  17. Stass SA, Holloway ML, Slease RB et al (1977): Spurious platelet counts in hairy cell leukemia. Am J Clin Pathol 68(4): 530-531
  18. Krause JR, Srodes C, Lee RE (1977): Use of the bone marrow imprint in the diagnosis of leukemic reticuloendotheliosis (hairy cell leukemia). Am J Clin Pathol 68(3): 368-371
  19. Hounieu H, Chittal SM, al Saati T et al (1992): Hairy cell leukemia. Diagnosis of bone marrow involvement in paraffin-embedded sections with monoclonal antibody DBA.44. Am J Clin Pathol 98(1): 26-33
  20. Cornfield DB1, Mitchell Nelson DM, Rimsza LM et al (2001): The diagnosis of hairy cell leukemia can be established by flow cytometric analysis of peripheral blood, even in patients with low levels of circulating malignant cells. Am J Hematol. 67(4): 223-226
  21. Wu ML, Kwaan HC, Goolsby CL (2000): Atypical hairy cell leukemia. Arch Pathol Lab Med. 124(11): 1710-1713
  22. Falini B, Tiacci E, Liso A et al (2004): Simple Diagnostic Assay for Hairy Cell Leukaemia by Immunochemical Detection of Annexin A1 (ANXA1). Lancet 363: 1869-1870

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