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Testen Sie Ihr Wissen in unserem Quiz

Können Sie sich diese Lymphozytose erklären? Akute Phase einer infektiösen Mononukleose
Chronisch lymphatische Leukämie der B-Zell-Reihe (B-CLL)
Akute lymphatische Leukämie der B-Zelle (B-ALL)
Erholungsphase einer Zytomegalie-Virus-Infektion (CMV)

Fall des Monats – Online Version:

Correction

The ‘Abn Lympho?’ flag printed on the calendar is not correct. The ‘Atypical Lympho?’ flag was triggered by the analyser. Sorry for the confusion.

Die richtige Antwort auf das März-Quiz lautet:

Erholungsphase nach einer Infektion mit dem Zytomegalievirus (CMV)

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Bei einer 35-jährigen Frau besteht eine Lymphozytose unklarer Genese.

Tabelle

Interpretation und Differentialdiagnose

Diese Antwort lässt sich ableiten aus:

  • Lymphozytose: LYMPH# erhöht
  • Vorhandensein antikörperbildender Lymphozyten (AS-LYMPH% >1 %) in Kombination mit einer erhöhten „oberen“ Lymphozytenpopulation im WPC-Scattergramm
  • Vorhandensein reaktiver Lymphozyten: Flag „Atypical Lympho?“
  • Fehlen einer Anämie: RBC, HGB und HCT normal
  • Normale Megakaryopoese: niedriges IPF# aber normale PLT und IPF (%)


Fallgeschichte
Eine 35-jährige Frau stellt sich zu einer schwangerschaftsvorbereitenden Untersuchung bei Ihrem Arzt vor. Eine Blutprobe wird an ein privates medizinisches Labor gesandt, wo mit dem XN-9000 Hämatologie-Analysenautomaten eine Lymphozytose festgestellt wurde, die das Vorhandensein eines reaktiven oder malignen Zustands nahelegt.

Fallergebnis
Die WBC-Analyse ergab eine absolute Lymphozytose von 5.930/µl mit leicht erhöhten reaktiven Lymphozyten (Re-LYMPH% = 5,1 %), aber mit 3,8 % war der Anteil der antikörperbildenden Lymphozyten (Plasmazellen) deutlich erhöht (AS-LYMPH% > 1 %). Zusammen mit dem im WPC-Scattergramm erhöhten W1/W2-Lymphozytenverhältnis führte dies zum Flag „Atypical Lympho?“ (Verdacht auf reaktive Lymphozyten). Diese Ergebnisse wiesen auf eine späte Phase einer Virusinfektion hin (humorale Immunantwort). Zudem legten die erhöhten Populationen mikrozytärer Erythrozyten (MicroR = 10,3 %) und hypochromer Erythrozyten (HYPO-He = 2,3 %) einen infektionsbedingten funktionellen Eisenmangel nahe. Neben diesem vermuteten leichten funktionellen Eisenmangel wies die Patientin keine Anämie auf und die Thrombopoese war normal (PLT und IPF normal), was eine reaktive Lymphozytose wahrscheinlicher als eine neoplastische Lymphozytose macht. Der Peripherblut-Ausstrich enthielt Plasmazellen und Erythrozyten verschiedener Formen und Größen.

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend.


Akutphase einer infektiösen Mononukleose
Eine akute Vireninfektion führt zu einer Lymphozytose und einer starken Vermehrung der reaktiven Lymphozyten (Re-LYMPH), die eine gesteigerte Fluoreszenzintensität aufweisen. Dies ist vor allem der zellulären Immunantwort durch T-Lymphozyten geschuldet, ist aber nicht mit einem Anstieg der antikörperbildenden Zellen (AS-LYMPH ≤ 1 %) verbunden. Daneben wäre auch der Anteil der Lymphozyten mit einem hohen Lipidgehalt (aktivierte T-Zellen mit erhöhten Membranlipiden), die in der „unteren“ Lymphozytenpopulation W2 auftreten, im SSC-FSC-Scattergramms des WPC-Kanals größer gewesen und hätten zu einem geringeren W1/W2-Verhältnis geführt.

Chronisch lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL)
B-CLL zählt zu den chronischen lymphoproliferativen Erkrankungen, und die Lymphozytenwerte liegen bei B-CLL-Patienten meist über 5 x 109/l (hier: 5,93 x 109/l).Zudem ist das WDF-Scattergramm aus Proben von B-CLL-Patienten dem hier gezeigten sehr ähnlich. Jedoch kommen bei B-CLL-Patienten keine antikörperbildenden Lymphozyten (AS-LYMPH) vor,und die beobachtete Population von Lymphozyten mit geringem Lipidgehalt im Bereich W1 des SSC-FSC-Scattergramms des WPC-Kanals fehlt bei B-CLL. Schließlich zeigt das WPC-Scattergramm keine Zellen im Hochfluoreszenzbereich über den Lymphozyten, wodurch das Vorhandensein anormaler Lymphozyten ausgeschlossen werden konnte. B-CLL-Proben enthalten anormale Lymphozyten, so dass ein Flag „Abn Lympho?“ anstatt des beobachteten Flag „Atypical Lympho?“ ausgelöst worden wäre.
Akute lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-ALL)

B-ALL ist eine der weniger häufigen lymphatischen Neoplasien. Typische Merkmale sind die Symptome einer Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie infolge der Infiltration des Knochenmarks durch Tumorzellen. Die B-Lymphoblasten aus B-ALL-Proben erscheinen als anormale Population zwischen den Lymphozyten und den Monozyten im WDF-Scattergramm. Diese B-Lymphoblasten, die größer sind als andere Lymphozyten, sind auch im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals sichtbar, wo sie das Erscheinen des Flags „Blasts?“ auslösen. Die Probe enthielt keine Blasten und es lag weder eine Anämie noch eine Thrombozytopenie oder Neutropenie vor, daher konnte eine B-ALL ausgeschlossen werden. Zudem war eine B-ALL unwahrscheinlich, da antikörperbildende Lymphozyten (AS-LYMPH) bei B-ALL-Patienten nicht vorkommen, es sei denn, es liegt eine Infektion vor.

Grunderkrankung

Zytomegalievirus (CMV)-Infektion
Bei Patienten mit einem defizienten Immunsystem, wie z. B. Krebspatienten, die Chemotherapie erhalten oder transplantierten Patienten, können Infektionen mit dem Zytomegalievirus (CMV), einem DNA-Virus der Herpesgruppe lebensbedrohlich sein. Bei immunkompetenten Personen verläuft eine solche Infektion jedoch meist asymptomatisch oder ähnelt einer Mononukleoseinfektion, so dass eine antivirale Therapie nicht notwendig ist. Ähnlich wie bei Epstein-Barr-Virusinfektionen werden mit CMV infizierte Zellen latent infiziert, und zu einer Reaktivierung eines latenten CMV kommt es am wahrscheinlichsten nach einer Immunsuppression. Die CMV-Seropositivität beträgt bei manchen Populationen bis zu 100 % und nimmt mit dem Alter zu (1). Die Übertragung erfolgt über engen Kontakt mit infizierten Personen oder durch infizierte Körperflüssigkeiten.

Zytologie
Virusinfektionen lösen auf Ebene des zellulären Immunsystems eine Akute-Phase-Reaktion aus. Diese ist durch die Aktivierung von CD8-positiven, zytotoxischen T-Zellen, CD4-positiven T-Helfer-1-Zellen und die natürlichen Killerzellen als einer ersten zellulären Abwehr gekennzeichnet. Bei chronischen Infektionen oder während der Erholungsphase sind die dominierenden Lymphozytenpopulationen CD4-positive T-Helfer-2-Zellen und aktivierte B-Zellen (Plasmazellen), die im Zuge der humoralen Immunantwort aktiviert werden (Abbildung 1). Bei CMV-Infektionen führt diese Immunantwort zu einer absoluten Lymphozytose, mit über 50 % mononuklearen Zellen und atypischen Lymphozyten. Zudem werden myeloische Vorläuferzellen, Megakaryozyten und myeloische dendritische Zellen vom CMV infiziert und machen eine lytische Infektion durch. Bei manchen Patienten kann dies zu einer leichten Anämie oder Thrombozytopenie führen.

Diagnose
Durch die hohe Durchseuchung (Seropositivität) mit CMV kann diese Erkrankung nur unter Beachtung der medizinischen Vorgeschichte und der Symptome eines Patienten, wie Fieber und Entzündungen verschiedener Organe, wie Leber, Lunge, Dickdarm und Gehirn diagnostiziert werden. Das Vorhandensein von CMV-spezifischen IgM weist auf eine frische Infektion oder Reaktivierung hin, ein über zwei bis vier Wochen kontinuierlich erhöhter IgG-Titer dagegen auf eine anhaltende Infektion. Um eine CMV-Erkrankung nachzuweisen, muss jedoch die Viruslast untersucht werden. Denn sie ist bei Patienten mit einer symptomatischen CMV-Erkrankung erhöht. Die Quantifizierung der Viren-DNA kann mittels PCR erfolgen, ein standardisierter Test ist verfügbar (2,3).

Literatur

  1. Staras et al. (2006): Seroprevalence of cytomegalovirus Infektion in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9): 1143-1151

  2. Kraft et al. (2012): Interpreting quantitative cytomegalovirus DNA testing: understanding the laboratory perspective. Clin Infect Dis 54(12): 1793-1797

  3. Caliendo (2013): The long road toward standardization of viral load testing for cytomegalovirus. Clin Infect Dis 56(3): 374-375

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