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XTRA-ARTIKEL AUSGABE 2/2019

Immer wieder bringen Touristen Malariaerreger von Fernreisen mit. Wie schützt sich die moderne Transfusionsmedizin davor?

Text: Ramona El Fatmi

Borneo – wer denkt da nicht sofort an tropische Regenwälder, an Orang-Utans, Borneo-Zwergelefanten, Bengalkatzen oder Malaienbären? Die drittgrößte Insel der Welt, auf der die Staaten Brunai, Malaysia und Indonesien liegen, ist bekannt für ihre wilde Vegetation und die weltweit meisten Orchideenarten. Ein tropisches Paradies mit unberührten, endlosen weißen Sandstränden und einer Fülle von Naturwundern. Ein immer beliebter werdender Urlaubsort für Individualtouristen. Wäre da nicht ein Mitbringsel, auf das jeder gern verzichtet.

Ein 52-jähriger Fotograf hatte nicht nur spektakuläre Fotos von Borneo-typischen Tierarten im Gepäck. Kurz nach seiner Rückkehr plagten den Weltenbummler grippeähnliche Symptome. Er litt unter anderem an Magenkrämpfen, Gelenk- und Gliederschmerzen und täglichen Fieberschüben, woraufhin der Hausarzt das Blut zu einer allgemeinen Diagnostik ins Labor sandte.

Seltene Malaria-Spezies

Das kleine Blutbild am XN-Hämatologiesystem zeigte neben einer Thrombozytopenie (PLT 59  10³/μL) eher unauffällige Blutwerte. Aber ein kleiner Hinweis auf dem Befund ließ die untersuchende medizinisch-technische Assistentin stutzig werden: der Verdachtshinweis „iRBC?“. Dieser Warnhinweis, der sowohl im kleinen Blutbild als auch im Profil mit Leukozytendifferenzierung ausgelöst werden kann, wenn ausreichend Partikel in einem speziellen Detektionsfeld auftreten, weist auf die Möglichkeit einer Infektion der Erythrozyten etwa mit Malaria-Plasmodien hin und erfordert in der Regel eine mikroskopische Beurteilung im gefärbten Blutausstrich und gegebenenfalls weitere diagnostische Maßnahmen.

Die MTA forderte auf Basis des kleinen Blutbilds einen Malaria-Schnelltest nach. Dieser bestätigte den Verdacht einer Malaria-Infektion. Die Befundung im Dicken Tropfen war ebenfalls positiv. Im Ausstrich fanden sich Trophozoiten, Schizonten unterschiedlicher Stadien und vereinzelt Gametozyten, die einer Infektion mit Plasmodium malariae ähnelten. Der Befall wurde auf 0,5 – 1 % geschätzt. Die genaue Diagnose ergab jedoch erst eine PCR. Sie bestätigte eine Infektion mit der eher seltenen Malaria-Spezies, dem Plasmodium knowlesi.

Einzelliger Parasit

Der einzellige Parasit Plasmodium knowlesi ist Erreger einer Sonderform der Malaria-Krankheit. Die Eigenschaft als Malaria-Erreger wurde zunächst bei Affen in Singapur entdeckt, jedoch können auch Menschen von dem Parasiten befallen werden. Fünf humanpathogene Plasmodien-Spezies sind bekannt: Plasmodium knowlesiPlasmodium falciparumPlasmodium ovalePlasmodium vivax und Plasmodium malariae.

Die Spezies Plasmodium knowlesi kommt ausschließlich in Südostasien vor. Der erste nach Europa importierte Fall wurde im Jahr 2007 diagnostiziert und dokumentiert. Überträger dieser Form ist die Anopheles-Stechmücke, die inzwischen auch in großen Teilen Europas vorkommt, darunter Deutschland, Österreich und die Schweiz.

Eine mikroskopische Identifikation der Blutstadien als Plasmodium knowlesi ist äußerst schwierig, da die Erreger im Blutausstrich starke morphologische Ähnlichkeiten mit Plasmodium malariae aufweisen können, was häufig zur Verwechslung mit dieser harmloseren Spezies führt. Auch eine Verwechslung mit einer Plasmodium-falciparum- und Plasmodium-malariae-Koinfektion ist möglich, was durch das Auftreten vieler junger Throphozoiten in „Ringform“ bedingt sein kann. Eine spezifische Detektion von Plasmodium knowlesi durch einen Schnelltest ist nicht möglich. Eine sichere Diagnostik dieser Plasmodium-Spezies ist jedoch durch molekulargenetische Methoden wie die PCR möglich.

Einfaches und sicheres Erkennen

Obwohl das System schon im kleinen Blutbild dieses Fallbeispiels infizierte Erythrozyten korrekt erkannt hat und einen entscheidenden Hinweis auf eine Malaria-Infektion geben konnte, ist der Interpretationshinweis „iRBC?“ nicht als Routinescreening auf eine Malaria anzusehen. Nur ein vermehrtes Vorkommen von Schizonten und Gametozyten fallen durch eine ähnliche Nukleinsäureanfärbung wie neutrophile Granulozyten auf. Am häufigsten kann dies bei einer hohen Erregerdichte des Plasmodium vivax vorkommen. Bei anderen Plasmodien-Arten können die Erregerpartikel ein ähnliches Bild verursachen und auch in diesen beiden Kanälen unentdeckt bleiben.

In seltenen Fällen können auch lyseresistente Erythrozyten etwa bei Frühgeborenen diesen Warnhinweis im WNR-Kanal auslösen, das WBC-Ergebnis ist davon jedoch nicht beeinflusst. Zusammenfassend lässt sich daher sagen, dass das einfache und sichere Erkennen von Interferenzen durch infizierte Erythrozyten und eine automatische Leukozyten-Korrektur für die korrekte Diagnose entscheidend sind.

Im aufgeführten Fallbeispiel führte die hohe Erregerdichte mit einer ausreichenden Anzahl zu einem entsprechenden Verdachtshinweis und in der Folge zu einer schnellen Besserung des Allgemeinbefindens. Durch das rasche Handeln der diensthabenden MTA wurde zeitnah die Diagnose erstellt und eine Behandlung mit „Riamed“ eingeleitet. Bereits nach 48 Stunden waren die Erreger im Blut nicht mehr nachweisbar.

Natürlich ist dieser Fall sehr einprägsam – eine Malaria, die mit dem kleinen Blutbild am Hämatologiesystem entdeckt wird. Aber das ist ein Glücksfall und nicht zuletzt dem Engagement der involvierten MTA zu verdanken. Eine besonders vielversprechende Alternative zu anderen Hämatologiesystemen bietet der neue Malaria Analyser XN-31.

Damit lässt sich nicht nur die Blutbildbestimmung durchführen, gleichzeitig werden auch Plasmodien detektiert. Studien belegen eine 100-prozentige Sensitivität und Spezifität auf die Erkrankung. Malaria zu enttarnen wird in Zukunft immer wichtiger: Denn die Tropenkrankheit könnte durch den Massentourismus wieder eingeschleppt und infolge des Klimawandels überall dort in Europa endemisch werden, wo es Anophelesmücken gibt.

Für die Transfusionsmedizin

Ein Infektionsrisiko besteht auch schon jetzt – seit 2016 kam es in Europa einige Male zu Malaria-Infektionen in Krankenhäusern. Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten hat in keinem Fall den Übertragungsweg ermitteln können, mahnt aber an, Hygieneregeln auch in der Transfusionsmedizin strikt einzuhalten. Neuerdings wurde zusätzlich von einem Fall aus der Transfusionsmedizin berichtet, bei dem eine Ansteckung durch eine Blutübertragung der Auslöser einer Malaria war und am Ende auch zum Tod führte.

Diese Art der Ansteckung ist selten, dennoch könnte eine Gefahr gerade von unerkannten Betroffenen ausgehen, die vielleicht schon seit Jahren unter einer besonders milden Malariaform leiden, deren Symptome als Grippe eingestuft werden. Eine routinemäßige und einfache Untersuchung auf die Erkrankung wäre demnach in der Transfusionsmedizin sehr hilfreich, da sie die Gefahr eines malaria-infizierten Blutbeutels ausschließen würde.

Mehr unter www.sysmex.de/malaria

Summary

  • Im Zuge der Globalisierung kommen immer öfter Malaria-Fälle in Europa vor
  • Nicht nur um den Betroffenen zu helfen, auch im Interesse der Transfusionsmedizin ist es wichtig, diese Fälle zu erkennen

 

Fotoquelle: Sysmex, Shutterstock

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