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Scientific Kalender Oktober 2020

Wodurch verbessert die gezielte axilläre Lymphknotendissektion (TAD – targeted axillary dissection) das Tumorstaging nach neoadjuvanter Chemotherapie?

Bei der TAD können die Lymphknoten, in denen Metastasen am wahrscheinlichsten sind, rein visuell identifiziert werden.

TAD bedeutet, dass die meisten Lymphknoten entfernt werden, um das Staging zu verbessern.

Bei der TAD wird eine Tracer-geführte Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) mit der Entfernung des zuvor markierten positiven Lymphknotens kombiniert und dadurch die Rate falsch-negativer Ergebnisse nach neoadjuvanter Chemotherapie verringert.

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Wissenschaftliche Hintergrundinformationen

Neoadjuvante systemische Therapien (NAST) finden zunehmend Anwendung bei Brustkrebs. Im Gegensatz zu adjuvanten systemischen Therapien werden NAST angewendet, bevor sich die Patientinnen einer chirurgischen Krebsbehandlung unterziehen. Das Behandlungsziel ist es, ein Downstaging oder die vollständige Eradikation des Tumors zu erreichen und so eine brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie zu ermöglichen. Im Fall einer klinisch nodal-positiven (cN+) Diagnose wird mit einer NAST die vollständige Tumorfreiheit der Lymphknoten angestrebt, um so eine Entfernung der axillären Lymphknoten (ALND – axillary lymph node dissection) möglichst zu umgehen und das Risiko für postoperative Morbidität wie Lymphödembildung zu verringern. Eine komplette Remission laut pathologischer Untersuchung (pCR – pathologic complete response) gilt derzeit als signifikantester Indikator für den Erfolg einer NAST; dieser Parameter wird sowohl im Tumor selbst als auch in den axillären Lymphknoten evaluiert.

Um das Ansprechen in der Brust und in der Achselhöhle korrekt beurteilen zu können, ist es von essenzieller Bedeutung, den/die positiven Lymphknoten und die Brustläsion vor der NAST zu markieren, um sie hinterher fehlerfrei lokalisieren zu können.

Wie lässt sich das Staging der axillären Lymphknoten bei Brustkrebs nach einer NAST verbessern?

Falls die Patientin auf die NAST anspricht, ist ein weniger radikales chirurgisches Vorgehen, beispielsweise eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB – sentinel lymph node biopsy) anstelle einer ALND, möglich.

Allerdings wird die Wirksamkeit der SLNB nach einer NAST kontrovers diskutiert, da die systemische Therapie das Lymphsystem beeinflusst, wodurch die Tracer-Migration behindert werden kann. Die größten Bedenken betreffen die Falsch-negativ-Raten (FNR) von über 10 % sowie die geringe Lymphknotenausbeute, durch welche die Gefahr besteht, dass Lymphknoten mit Tumorbefall übersehen werden und es somit zu einem falschen Staging und in der Folge zu einer falschen Behandlung kommt (prospektive multizentrische Studien: ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC).

Eine erste Gegenmaßnahme zur Senkung der FNR war die Anwendung einer Doppel-Tracer-Strategie (z. B. Radioisotop + blauer Farbstoff) sowie die Exzision von mehr als 2 SLN. In vielen internationalen Studien wurde gezeigt, dass die Anwendung eines zweiten Tracers in Verbindung mit dem Standardverfahren (Tc99) die Zahl der entdeckten Knoten (> 3) erhöht und dadurch die FNR verringert. Mittlerweile liegen die ersten Ergebnisse vor, welche die Nichtunterlegenheit des magnetischen Tracers Magtrace® als Alternative zu diesem Standardverfahren belegen. [1]

Ein neuer, vielversprechender Trend zur genaueren Beurteilung der Achselhöhle ist die Markierung des mittels Biopsie nachgewiesenen metastasierten Lymphknotens vor der NAST, um ihn hinterher wieder sicher lokalisieren zu können. Es wurde nachgewiesen, dass die Operation deutlich genauer wird, wenn die SLNB in einer sogenannten gezielten axillären Lymphknotendissektion (TAD – targeted axillary dissection) mit der Entfernung des zuvor als positiv erkannten Lymphknotens kombiniert wird. Studien zur TAD geben eine FNR von < 2 % im Vergleich zur SLNB alleine an. [2] Diese Methode wird derzeit genauer geprüft, um weitere Evidenz zu sammeln.

Alle erkannten und exzidierten Lymphknoten werden auf das Vorliegen von Metastasen untersucht. Auf eine ALND kann nur dann verzichtet werden, wenn in den Lymphknoten keinerlei residuelle Tumorlast nachweisbar ist. Deshalb ist ein korrektes Tumorstaging unerlässlich, was wiederum eine hochempfindliche und umfassende Analyse erfordert, wie sie zum Beispiel das OSNA-Verfahren (one-step nucleic acid amplification) ermöglicht. Die OSNA ist ein molekularer Schnelltest, der anders als die Histopathologie die Analyse des gesamten Lymphknotens gestattet. Dies verhindert, dass kleinste Metastasen übersehen werden, wie sie insbesondere nach einer NAST zu erwarten sind. Zudem stehen die OSNA-Ergebnisse bereits intraoperativ zur Verfügung, sodass der Operateur noch während des Eingriffs eine fundierte Entscheidung treffen kann. Dies kann den Patientinnen einen zweiten Eingriff ersparen, der nötig wird, wenn die postoperative histopathologische Untersuchung Restherde in den Lymphknoten ergibt.

Warum ist es so schwierig, zuvor als positiv erkannte Lymphknoten nach einer NAST sicher zu lokalisieren?

Durch die NAST kann sich der Lymphknoten verkleinern und der Marker sich ins umliegende Gewebe verlagern. [3] Ein weiterer möglicher Grund für mangelnde Nachweisgenauigkeit kann sein, dass der Marker infolge einer durch die systemische Therapie induzierten Fibrosierung nicht oder nur schlecht zu sehen ist. Bei intraoperativer Sonographie ist die Qualität des Lokalisierungsergebnisses stark vom Operateur abhängig. All das kann zu Schwierigkeiten bei der Wiederfindung des Markers während der Operation führen.

Gebraucht wird ein Marker, der zuverlässig in Position bleibt und sich intraoperativ mit einer einfachen Nachweismethode wiederfinden lässt, sodass eine sichere und genaue Lokalisierung des zuvor als positiv identifizierten Lymphknotens auch nach der NAST gewährleistet ist.

Eine Lösung hierfür bietet der Magseed®Magnetmarker mit CE-Kennzeichnung und FDA-Zulassung für die Langzeitanwendung im Weichgewebe. In klinischen Studien mit mehr als 200 Patientinnen weltweit wurde nachgewiesen, dass er sich genau platzieren lässt, nach der Implantation nicht wandert und sich präzise entfernen lässt. Neben den klinischen Ergebnissen ermöglicht dieser Marker auch einen für die Patientin angenehmeren Behandlungsablauf sowie eine nahtlose Terminierung von Strahlentherapie und OP.

Die Kombination des Magseed® Markers mit dem Magtrace® Lymph-Tracer bietet die weltweit einzige drahtlose und strahlungsfreie Lösung für die TAD.

Literatur

[1] IMAGINE II (to be published 2020)

[2] Caudle et al. (2016): J Clin Oncol. 34: 1072–8.

[3] Hartmann et al. (2018): EJSO. 44:1307–11.

Endomag®, Sentimag® und Magseed® sind eingetragene Unionsmarken der Endomagnetics Ltd. www.endomag.com

Magtrace® ist eine im Vereinigten Königreich eingetragene Marke der Endomagnetics Ltd. www.endomag.com

 

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